结肠癌的发病率逐年升高,最新发布的中国癌症数据表明[1],结肠癌无论是发病率还是死亡率都占到男女性的前 10 位。结肠癌的防治形势严峻。 目前结肠癌的主要治疗手段是根治性手术切除、合理的术后辅助治疗。根治性切除术后 5 年生存率在 I 期为 90%[2],而后随着分期的下降,5 年生存率相应降低。 做好结肠癌的全程管理,对提高所有期别的结肠癌的总生存是临床上一个很重要的课题。本文笔者结合最新的 NCCN、ESMO 指南及中国的 CSCO 指南谈谈结肠癌的全程管理。 1 I 期结肠癌 肿瘤侵犯肠管的深度和淋巴结转移的数目决定结肠癌术后的分期。各个版本的指南都指出:I 期结肠癌不需要术后辅助治疗,随访即可。 2 II 期结肠癌 II 期结肠癌则需要根据有无复发的高危因素及分子生物学特征决定是否需要术后辅助化疗。 那么,哪些是 II 期结肠癌的高危因素?从 ASCO、NCCN 到 ESMO 指南都强调: 组织学分化差,(III 级或者 IV 级); T4; 血管淋巴管浸润; 术前肠梗阻、肠穿孔; 标本检出淋巴结不足(少于 12 枚)[3] 同时,各大指南都推荐:对所有 II 期结肠癌患者行错配修复基因(MMR)或 微卫星不稳定性(MSI)检测: MSI-H(指微卫星不稳定性高表达)的 II 期肿瘤:可能预后良好,不能从 5-FU 单药辅助化疗中获益;具有 MSI-H 肿瘤的低危 II 期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是,对于该类患者,3/4 级分化(低分化)不再认为是高危因素[4]。 因此,对于 II 期结肠癌是否需要给予术后的辅助化疗?小结如下: 无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗,时间为半年。 有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 方案。时间为半年。 如组织标本为 dMMR(错配修复蛋白缺失)或 MSI-H(微卫星高度不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 3 III 期结肠癌 对于合并淋巴结转移的 III 期结肠癌,术后的辅助治疗相对显得简单明了——推荐辅助化疗。 化疗方案推荐选用 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或 CapeOx 方案。越是高危复发的患者,就越能从含奥沙利铂的化疗方案获益。当然,对于超 70 岁的老年患者,使用含奥沙利铂的辅助化疗方案是否获益尚未被证实 [4]。 4 IV 期结肠癌 晚期转移性结肠癌,特别是伴肝转移的结肠癌,积极转化治疗争取手术切除肝转移灶以求长期生存。 复发转移是恶性肿瘤的特征。结肠癌转移的一个重要的靶器官是肝脏。结肠癌肝转移是结肠癌患者最主要的死亡原因,尸检证实:死于结肠癌的患者有一半以上发现有肝转移[4]。 对于肝脏转移瘤的外科根治性切除是提高患者 5 年生存率,获得长期生存的先决条件。未经治疗的肝转移患者 mOS 仅 6.9 月,无法切除患者的 5 年生存率接近 0。 而肝转移灶能完整切除的患者 mOS 可达 35 个月,5 年生存率接近可达 30~50%[5],由此可见对于肝转移瘤的积极外科治疗,特别是对那种初始不能切除的转移灶,通过转化治疗,转变为可根治性切除,对于改善此类病人的预后有及其重要的临床意义。 如何作好伴肝脏转移的结肠癌的全程管理呢?临床上,通常将结肠癌肝转移分为以下三种情况分别施策: 1. 初始可获得根治性切除,其策略是直接手术加上术后辅助化疗 2. 潜在可切除,其策略是积极转化治疗,可使用含靶向药物的方案实施转化,以求获得根治性切除,再加上术后的辅助化疗; 3. 始终无法切除的结肠癌,采取姑息治疗策略,减轻痛苦,延长寿命。 肿瘤的治疗既是技术,也是艺术。既要不断追求病人生命的久远,又要兼顾病人的生活质量。因此,早期分期、分层诊治减少复发,晚期追求治愈目标而作好转化治疗,这就是结肠癌的全程管理。 参考文献: 1. 《中国癌症研究》2017 年 2 月刊 2. 现代肿瘤学第三版 汤钊猷主编 P 954 3. 中国结直肠癌诊疗规范(2015 版) 4. 肿瘤学临床实践指南(NCCN 指南). 结肠癌 (2017v1 版) COL –E,F,MS-15 5. ESMO consensus guidelines for the management of patients with matastatic colorectal cancer 《Annals of Oncology O :1-38,2016 》
1 似乎越是“好人”越容易生癌 我学医时,主攻妇科肿瘤,毕业论文主要涉及:卵巢癌肿瘤发生学中的信号传递系统。题目又长又冷——“表皮生长因子和受体与c-myc基因在卵巢上皮癌的表达及其与癌细胞凋亡的关系”,发表在1998年某期《中华医学杂志》上。 在论文发表前,我已下定决心改行。第一是因为卵巢癌的治愈率太低,作为一个热爱妇女的金牛座,长期面对姐姐妹妹们大面积死亡。第二是做论文时我就断定,穷尽一生我也搞不明白这信号传递系统。 即使是提出了很好的假设,也没时间证明,即使是证明,也没时间搞出副作用可控的方案,以此彻底打败癌症。 生命太复杂,设计者太狡猾,生死纠缠,一塌糊涂。在做论文的间隙,我偶尔从实验室的窗户仰望夜空,我高度怀疑我们人类,也是某型号某批次的机器人,如代号2B290。 尽管不做肿瘤很多年,打电话找我最多的事儿,还是和肿瘤相关:我是不是得癌了?得了怎么办?能不能好?怎么算好?还能活多长?能不能找个好医生?能尽快安排手术吗?住院能否有个单间? 近年的趋势是,得癌症的人越来越多,得癌症的年纪越来越早。 如果笼统排序,得癌症第一相关因素是基因遗传,在基因上,众生从来没有平等过,有些人更容易得某种癌症。 第二相关因素就是压力过大,大过自己身心能够消化的能力。从这个角度看,身病往往是心病。 以我个人的接触癌症的经历总结,似乎越是传统意义上的“好人”,越是容易生癌。这些人往往脾气很好,性格内向,照顾周围,万事替别人考虑,总是在乎别人眼里的自己,总是担心大大小小的负面事件。 2 压力过大?你压力过大的原因有很多 首先,我们基因编码里,就有足够多的压力感受器。很久以来,我们人类生下来,就和其他禽兽一样,面对一个充满敌意的世界,似乎无时无刻不在面对,被吃、被肏、被落下的风险。 其次,有些人天生压力大,比如生来就是谁谁谁的儿子或女儿,一出生脑袋上就顶着一座大山。比如生来就比常人敏感很多倍。 我如今老到不惑之年,第二天面试几个小朋友,都会在心里紧张一阵,想了又想,问点啥问题啊?另外,就是后天境遇。所谓一直“成功”的人,反而更容易压力过大。 举我自己的例子说明。我小时候会考试,中学每次考试,就没有让别人拿过第一。每次期中、期末考试完,老师都会召开家长会,都会当众公布学生成绩,从第一名一直念到最后一名。 后来,我老妈跟我说,她人生最大的满足就是:每次听老师第一个,念完我的名字和分数,然后在众目睽睽之下扬长而去。 我整个少年时代,考试前总做噩梦,梦见坐在考场,钢笔写不出水、铅笔没铅芯。少年时代过去后,遇上关键节点,还是老梦见考试,还是没笔可用。 只有一次,多睡了一阵,梦见考了倒数第一。老师开始念成绩,老妈呆到教室里空无一人时,才驱动她魁梧的身躯黯然离去。我在梦里乐出了声儿。 3 驱赶压力?十个普通但好用的窍门 对于基因,至今没什么特别合适的好办法。对于压力,倒是有些管理小窍门。在我过去三十年,驱赶噩梦和压力的战斗中,以下十个窍门尽管普通但好用。 01 做好本职工作 于事我已经尽人力,接下来我只能听天命。 02 理解领导期望 很多时候,人不是被领导逼死的,人是被自己逼死的。不要每次都给自己近乎苛刻的要求。鸡蛋煎不圆,世界继续转。 03 漠视无关噪音 一些无关的人说些有的没的,不要往耳朵里去,更不要往心里去。遇到这些无关的人,认真问两个问题:关你屁事?关我屁事? 04 行程排满 进入办公室后,马上进入工作状态,时间按十五分钟间隔切割,会连会,事连事,人连人,不给自己焦虑的时间。 05 定时清空 总是会连会,也会死人的。清空的有效方式包括:比如,周五铁定不安排会,自己关起门做些计划性的工作,想些要沉静下来才能想透的问题,写几页非常难写的文章。比如,睡前一小时之内,不看手机,看纸书入睡。 06 转移注意力 用体力运动代替脑力运动,让大脑彻底休息,跑十公里、游两公里泳,谈一顿饭的恋爱,看半小时东瀛成人动作片。 07 做有治愈能力的事儿 和小孩儿说话,陪老妈骂其他兄弟姐妹,背诵诗歌,写耽美小说,和老朋友喝大酒,“事大如天醉亦休”。 08 知限 从心底认识到,一个人能控制的范围是有限的,你控制不了的永远大于你能控制的。无常是常,世界不会永远不出你所料。 09 悟空 不要等死后、病后才知万事空,在死前、病前,多去去墓地。多读读《资治通鉴》,特别是涉及改朝换代、勾心斗角的,最后没一个有好果子吃的那些篇章。 10 排除生理疾患 在使用上述九种诀窍之前,彻查心脏机能,确保心脏能吃苦耐劳。自己感到的压力,有时候真的不是心肌缺血,然后再去应用上述九项调心大法。 如果觉得以上十条太麻烦,那就每天默念百遍,压力管理的九字真言:不着急、不害怕、不要脸。 4 延伸阅读 何裕民:为什么是你得癌症? 因为你是争强好胜、委屈求全的好女人 ▲何裕民 上海中医药大学教授、博士生导师、中华医学会心身医学分会前任主任委员。 01 好女人追求完美、却透支了一切 有个人找我看病,她在银行工作,患了乳腺癌。本来乳腺病已经控制得很好,可她总说腰酸背痛。 她说,我一回到家,看到家里地板上有一点灰尘,就要骂人,自己就要拖地。我一看有灰尘,就心里难受。我这种习惯改不了,我必须把它擦干净,心里才舒服。我知道这样不好,但是我有强迫症。 我告诉她,这就是过于追求完美的恶果。你生乳腺癌和腰疼,都和此习惯有关系。 当然腰疼不是乳腺癌的转移,你生乳腺癌是长期吹毛求疵的结果。你把小问题看得很重,神经系统的弦绷得紧紧的,内分泌就紊乱了,所以,靶器官也受不了了。 02 三类好女人容易生癌 我认为中国女性是非常优秀的。上述这些工作,的确需要认真的工作态度。 像财务工作,一出差错就是大问题;像中小学老师要管好学生,学生出了问题也是大问题;像办公室中级管理人员,既有高层管理监督,又要管理下属,但是她们的工作成效,又不和她们的努力成正比;全职家庭总管更别说了,有孩子、有老公,对外要维系所有的关系,对内要处理所有的内务。 种种如此,这就导致她们养成了,压抑自我、吹毛求疵,甚至追求完美主义的习惯,所以她们对于小事很认真,也非常容易情绪波动。 03 好女人,记住这几句话 不可过分追求完美 要知道,生活当中并不是,所有的事都必须认真,都必须做到完美无缺。只需要把重要的事,当做重要的事来做,剩下的事情,要能拿得起放得下。如此就能活得更好,癌症也会离得远远的。 节奏放得慢一点 要学会适当放慢节奏,掌控一点节奏。学会给自己的身体减压,聊天、喝咖啡、看书、听音乐,培养一门兴趣爱好,定期锻炼身体,这些都可以帮助我们,放慢节奏,减轻负荷。 遇事多看好的一面 所有的事情都从消极的角度看,比如别人跟你开一个玩笑,大家伙一高兴,一乐就完了,可这个玩笑你很往心里去,这对健康绝对是有影响的。 04 想长寿学会装糊涂 太会算计的人,心率一般都较快,常有失眠现象伴随;消化系统遭到破坏,免疫力下降,容易得病。回过头来看,难得糊涂,学会宽容,才是幸福与健康。■
1.50岁以上人群; 2.有痔疮和长期便血的人群,不能仅当痔疮治疗,直肠癌患者80%首次就诊被误诊为痔疮或漏诊; 3.直系亲属中有结直肠癌病史; 4.腹泻持续超过3个月者; 5.经常发生便秘、黑血便和黏液便者; 6.有慢性阑尾炎或已切除阑尾仍有右下腹疼痛者以及胆囊切除术后; 7.贫血、男性贫血,近3个月体重明显下降的人; 8.发现腹部肿块者。
野生型GIST指的是病理诊断符合GIST,但分子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者。约85%的儿童GIST和10%~15%的成人GIST为野生型GIST。根据是否有SDHB表达缺失,野生型GIST大致可分为两大类:①SDH缺陷型GIST,包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性及Carney-stratakis综合征相关性;②非SDH缺陷型GIST,包括BRAF突变、Ⅰ型神经纤维瘤病(NF1)相关性、K/N-RAS突变及四重野生型(quadrupleWTGIST)。
壶腹部周围肿瘤起源于十二指肠、壶腹部及胰腺等,良性肿瘤仅占10%左右,大部分为腺瘤[36-37]。早期治疗方案为肿块局部切除及胰十二指肠切除术,但随着内镜技术的进展,十二指肠乳头的良性肿瘤行内镜治疗者越来越 多[38]。对于胆管下段和胰管内的良性肿瘤,大多数专家认为内镜下肿瘤切除仍需慎重[39]。但也有专家认为经球囊辅助和(或)括约肌切开,病变能充分暴露在肠腔内,只要病变的管道内生长部分<1 cm也可以在内镜下完全切 除[40]。内镜治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优势,但也有容易复发、切除不完整、遗漏部分局灶癌等缺点及易发生出血、肠穿孔等并发症。有学者将内镜治疗的指征总结为:经超声内镜评估后肿瘤直径<2.5 cm,浸润深度<4 mm,胰管扩张<3 mm[41]。如果内镜治疗失败或肿瘤复发,则需要外科手术行十二指肠乳头肿瘤切除或胰十二指肠切除术。笔者认为,内镜治疗壶腹部良性肿瘤的重点在于术前详尽的影像学评估,包括超声内镜、MRCP、增强CT等,结合术中快速病理学检查,术前应进行MDT多学科讨论,建议先行内镜检查、活检和治疗,有怀疑癌变、切除不完整者,可以考虑手术治疗,采用十二指肠乳头切除成形术或胰十二指肠切除术。 总之,针对目前胆道良性疾病诊治的争议,应通过MDT诊疗模式,达成共识,后续开展多中心大样本临床试验,及早制定相关指南,从而能更加统一规范治疗,为病人提供最佳的个体化诊疗方案。
随着糖尿病病人发病率的增高,合并外科疾病且需外科手术治疗的也日益增多。与非糖尿病人相比,糖尿病患者由于存在糖代谢紊乱及伴随疾病,其手术风险要大得多。所以,外科医生在面对糖尿病患者时,一定要谨慎,谨慎,再谨慎!否则,搞不好、这台手术就成为了一个为你和病人都挖好的“坑”。 手术作为一种急性应激反应,可使糖尿病患者的血糖显著升高,容易诱发感染,严重者可诱发酮症酸中毒等急性并发症,增加麻醉的风险性,甚至危及生命。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的重要因素。 1、手术相关因素加重糖代谢紊乱 术前麻醉、术中创伤及术后疼痛等应激情况可造成胰岛素拮抗激素(如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等)分泌增多,加重胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强,加重糖代谢紊乱。 1、中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右; 2、大手术可使血糖升高2.05mmol/L~4.48mmol/L; 3、麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L~2.75mmol/L。 围手术期由于禁食、手术创伤及术后分解代谢增加,导致蛋白质、脂肪大量分解产生有机酸,容易导致酮症酸中毒。此外,麻醉致使患者对低血糖的反应性降低,再加上术后禁食、静脉营养补充不足、胰岛素剂量调整不当等因素,使糖尿病患者发生低血糖的风险大大增加。 2、糖尿病增加患者术中术后的风险 一方面,合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性。病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症,手术耐受性较差,手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿,导致围手术期死亡率升高。 另一方面,合并糖尿病会增加患者术后并发症,如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下,白细胞趋化及吞噬作用下降,机体抵抗力降低,而高糖环境特别适宜细菌生长,致使术后容易感染。同时,由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差,导致术后切口不易愈合。 3、术前怎样检查和评估? 据统计,对于接受手术治疗的患者,患有糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍,是已确诊糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险,甚至危及生命,因此,术前检查与评估实属必要。 通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目),可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态,准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小,提前做好各项术前准备,以确保手术安全顺利。 围手术期危险因素包括: 1、年龄>65岁; 2、糖尿病病程超过5年; 3、空腹血糖>13.9mmol/L; 4、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病; 5、手术时间>90分钟及全身麻醉等等。 合并上述危险因素越多,术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大,发生手术并发症的风险和死亡率越高。 4、术前血糖管理目标 若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制,则手术危险性增加,且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。 为了把手术及术后的危险性降到最低,应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些,但也要防止矫枉过正,因为低血糖会增加心、脑血管事件,其危害性丝毫不逊于高血糖,因此,控糖目标应当个体化。 1、择期手术:应把空腹血糖控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下,餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L(200mg/dl)以下。 2、急诊手术:随机血糖应控制在13.9mmol/L(250mg/dl)以下。 3、眼科手术等一些精细手术:对血糖要求更加严格,应控制在5.8~6.7mmol/L(105~120mg/dl)。 如空腹血糖>10mmol/L(180mg/dl)、随机血糖>13.9mmol/L或糖化血红蛋白(HbA1c)水平>9%,应推迟非急诊手术。